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El Comité de Seguridad de la FEDME acaba de lanzar la campaña “Pon Atención”. Una campaña de prevención de accidentes que, entre otros objetivos, tiene la sensibilización y concienciación en seguridad. Una de las líneas de actuación se centra en la recopilación, análisis y puesta en común de lo que se denominan “Lecciones Aprendidas”.

Este trabajo es una apuesta muy importante por difundir el conocimiento adquirido, a través del estudio de los incidentes, los cuasi accidentes y los accidentes, como una de las claves para mejorar la formación, información y percepción del riesgo, pilares fundamentales de la prevención de accidentes. Si te animas a compartir tu experiencia con el resto de los lectores, solo tienes que remitir tu caso a [email protected]

Qué son las “Lecciones Aprendidas”
Las “Lecciones Aprendidas” son una herramienta de aprendizaje muy consolidada en la metodología de la Prevención de Riesgos y que en otros países se están aplicando en las actividades de montaña. Son estudios de casos en profundidad y que pueden definirse como el conocimiento adquirido sobre una experiencia, presentada a través de la reflexión y el análisis crítico de los factores que pueden haber afectado positiva o negativamente en el resultado final.

Las conclusiones producto del tratamiento analítico de estas reflexiones, supone una ventaja en la planificación preventiva de nuestras actividades. Además, su análisis crítico desarrolla la propia capacidad crítica sobre nuestros planteamientos y decisiones. La suma de estos dos elementos, en lo que de aprendizaje se trata, supone aumentar el factor de seguridad en nuestras actividades.

Objetivos de las “Lecciones Aprendidas”

• Conocer en detalle incidentes, cuasi accidentes y accidentes, reales y paradigmáticos.
• Demostrar los beneficios de estudiar en profundidad los accidentes y extraer la información adecuada.
• Conocer las distintas medidas de prevención y seguridad que hubieran ayudado a evitar el accidente o a paliar sus consecuencias, partiendo de una evaluación de riesgos adecuada y de una planificación consistente.
• Poner este conocimiento al servicio de todos los agentes y perfiles de deportistas y usuarios relacionados con las actividades al aire libre y los deportes de montaña.

De dónde provienen estas “Lecciones Aprendidas”
Las “Lecciones Aprendidas” provienen de las experiencias que reportan sus protagonistas. Por tanto, la proveniencia de las “Lecciones Aprendidas” son el mejor ejemplo de solidaridad y responsabilidad de personas, que entienden que la experiencia sustraída de sus accidentes, pueden servir a otras personas que, como ellos, se vean sometidos a las mismas circunstancias.

En las “Lecciones Aprendidas” se mantiene el anonimato de los protagonistas siempre que así lo solicitan, así como elementos clave que los identifiquen; pero también cabe la posibilidad de que los protagonistas permitan la publicación de sus nombres, con lo que se reafirma la realidad de la experiencia y sobre todo la universalidad del accidente. Nadie está libre de accidentes, tanto inexpertos como “expertos”.

Cómo asimilar las “Lecciones Aprendidas”
Para asimilar convenientemente una “Lección Aprendida”, debemos tener en cuenta cada una de las causas que forman la cadena del accidente. Un accidente nunca se produce por una sola causa, siempre se trata de una acumulación de causas y de factores contribuyentes; en definitiva, de una suma de circunstancias que favorecen las condiciones inseguras y actos inseguros.

A veces, cuando se lee sobre un accidente, se tiende a centrar la atención en las causas inmediatas, obviando las esenciales. Hay que tener en cuenta que las causas directas y los actos peligrosos, previos e inmediatos al accidente, son los síntomas y no las causas fundamentales del accidente. Para entender este proceso, tenemos que conocer cómo se forma la cadena del accidente. Es decir a qué corresponde cada eslabón de esa cadena.

Un ejemplo basado en un accidente real
Un grupo realiza una ruta de montaña por un puerto de montaña, en una jornada con lluvia, nieve y viento. En una zona de fuerte pendiente herbosa, una senderista de 46 años resbala y sufre una caída que le produce el desgarro del bíceps femoral, lo que provoca la evacuación en helicóptero. El grupo continua la ruta y más adelante otro senderista de 52 años resbala y la caída se salda con fractura de tibia y peroné, lo que provoca una segunda intervención de rescate. Las operaciones de rescate fueron complicadas debido a la meteorología.

{foto}Imagenes/Federacion/Noticias/2017/170512_seguridad-fedme1.jpg{/foto}Un primer acercamiento a la información sobre este accidente nos deja unas imágenes como las adjuntas. El riesgo de caída al mismo nivel es el más presente en actividades de montaña y por lo tanto provoca un elevadísimo número de accidentes.

Pero necesitamos saber mucho más, y esto lo podemos encontrar gracias a métodos de investigación, tales como el que ofrece el análisis de la cadena de causas que constituye el accidente. Esta cadena se puede dividir en causas directas y causas indirectas. Las causas directas o inmediatas son las que se producen inmediatamente antes del accidente y son las que se manifiestan más claramente. Dentro de estas causas podemos encuadrar causas objetivas (las inherentes al medio), causas subjetivas (relacionadas con la persona), causas técnicas…

{foto}Imagenes/Federacion/Noticias/2017/170512_seguridad-fedme3.jpg{/foto}La información que nos trasmiten las causas directas o inmediatas ya aportan datos muy importantes, como son las condiciones inseguras, los factores de la actividad y los actos inseguros. Con estos datos ya podríamos elaborar medidas correctoras sobre este tipo de accidente; pero estas medidas se basarían en determinar el error humano como desencadenante del accidente, y cuando llegamos a este punto, el error humano parece ser el origen del accidente, y hay una tendencia a entender que el error humano solo es producto de la inexperiencia, la falta de preparación, la negligencia, etc., aunque la realidad es más compleja.

La taxonomía de los errores humanos, aglutina los mismos partiendo del origen de su acción.

{foto}Imagenes/Federacion/Noticias/2017/170512_seguridad-fedme1.jpg{/foto}En nuestras actividades, los tipos de errores básicos producto de la acción involuntaria se corresponden muchas veces al desliz por falta de atención, y solo algunas veces al lapsus por fallo de la memoria. Aún es más importante, el tipo de error que se produce por una acción deliberada, producto de la equivocación relativa a reglas o conocimientos; es decir, a una decisión que lleva a una acción desde la más absoluta convicción de que lo que se está realizando es lo correcto.

No obstante, la clave y origen de esos tipos de error, reside en lo que podríamos llamar factores precondicionales, esa característica o estado que existe y prevalece en una decisión o en una falta de atención. Por ejemplo en una actividad de senderismo, la falta de atención se debe en algunas ocasiones al estado físico, pero en muchas otras ocasiones a la complacencia, el exceso de confianza o la baja o nula percepción del riesgo. Teniendo en cuenta que en la percepción del riesgo como construcción psicológica, están presentes aspectos tan dispares como la genética del individuo, los sesgos cognitivos o la cultura de seguridad que existe en nuestro club o asociación.

En estos factores precondicionales, se encuentran habitualmente las causas básicas o indirectas, esas que tienen un origen previo al momento del accidente. Son causas latentes y difíciles de constatar, porque se hallan alejadas en el tiempo del momento del suceso. Dentro de estas causas encuadramos las que tienen que ver con la organización y con el individuo.

{foto}Imagenes/Federacion/Noticias/2017/170512_seguridad-fedme4.jpg{/foto}Volviendo al ejemplo, parece obvio que los factores de la actividad, las condiciones inseguras y los factores humanos de las dos personas accidentadas no son la clave del accidente. Los precursores del accidente son la mala o nula planificación de la actividad, así como una toma de decisiones desacertada. Siendo acciones que se corresponden con los responsables de la organización y ejecución de la actividad, estas personas deberían ser los protagonistas del análisis.

En una “Lección Aprendida” se debe alcanzar gran profundidad en el análisis, de ahí su compleja construcción, pero también su gran valor cuando sus conclusiones se publican de un modo fácilmente asimilable.

A quién van dirigidas las “Lecciones Aprendidas”
Las “Lecciones Aprendidas” van dirigidas a todos, porque todos aprendemos de ellas… los que hemos sufrido la experiencia, los que la analizamos, los que la leemos… los inexpertos y los expertos. Dado que ninguno de nosotros está libre de errar. Todos aprendemos de esta puesta en común, de este ejercicio de solidaridad de los que ponen su error al servicio de los demás.

Nuestra intención, y muy supeditada a vuestra colaboración, es ofrecer una por mes en la revista Desnivel. Además, iremos moviéndolas en redes sociales y archivándolas en la web del Comité de Seguridad. Muchas gracias de antemano a todos por vuestra colaboración.

De los errores se aprende. «El único error real es aquel del que no aprendemos nada». Henry Ford.